____________________________
(miejscowość, data)
WNIOSKODAWCA:
___________________________________
(nazwisko i imię lub szkoła)
___________________________________
(adres)
___________________________________
WÓJT
...................................
Zgodnie z art. 90n ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) działając jako1/rodzic/pełnoletni uczeń/dyrektor/, wnoszę o przyznanie1 /stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego/dla1 /ucznia / wychowanka / słuchacza/.
1. Informacje o uczniu / wychowanku / słuchaczu
Imię i nazwisko....................................................................................data urodz.. ................................
syn / córka1 (imiona) ojca.......................................................matki.............................................
Adres stałego zameldowania2
|
Miejscowość - |
_____________________
(pieczątka i podpis) |
|
Ulica, nr domu (mieszkania)- |
|
Kod Poczta |
2. Informacje o szkole/kolegium/ośrodku
|
Nazwa i adres |
Klasa (rok) |
Potwierdzenie(pieczęć i podpis) |
|
|
|
_____________________
(pieczątka i podpis) |
3. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
|
W rodzinie występuje3:
|
|
bezrobocie |
|
niepełnosprawność |
|
ciężka choroba |
|
|
|
|
wielodzietność |
|
brak umiejętności wypełniania funkcji wychowawczych |
|
|
alkoholizm |
|
narkomania |
|
rodzina jest niepełna |
|
|
wystąpiło zdarzenie losowe4 |
|
4.Informacje o członkach rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
|
Lp. |
Imię i nazwisko członka rodziny |
PESEL |
Miejsce pracy/nauki |
Stopień pokrewieństwa |
Źródło dochodu * |
Wysokość dochodu netto w zł |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego |
|
Wysokość dochodów netto na osobę
( z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) |
|
* - dochód z tytułu zatrudnienia, dochód z działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, renta, emerytura, stypendium socjalne, naukowe, inne.
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie(a) (stosowne do rodzaju wskazanego źródła dochodu), o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny.
Średni miesięczny dochód1 netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi zaświadczeniami o wysokości dochodów w rodzinie, odcinkami renty lub emerytury oraz ustaloną wysokością dochodu z gospodarstwa rolnego) wynosi …………… zł (słownie: .............................................................................................................................zł)
5. Wnioskowana forma pomocy3
|
Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania (podać jakich)
|
|
|
Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (podać jakich)
|
|
|
Rzeczowa o charakterze edukacyjnym (podać jaka)
|
|
|
Pokrycie kosztów zakupu podręczników |
|
|
Pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania |
|
|
Świadczenie pieniężne (art. 90 n, ust. 4, pkt 4) |
|
6. Oświadczam, że:
· wskazany we wniosku1 /uczeń / wychowanek / słuchacz / otrzymuje / nie otrzymuje / inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (podać źródło)_______ ________________________________________________________________________w kwocie _________________________ miesięcznie,
· niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego,
· przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny,
· informacje podane we wniosku są prawdziwe,
· wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
____________________________
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki1:
1. Zaświadczenie(a) o wysokości dochodów5 każdego pełnoletniego członka gospodarstwa domowego.
2. Zaświadczenie o bezrobociu.
3. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń OPS.
4. Opinia dyrektora szkoły.
5. Inne (wymienić rodzaj i ilość).
imieniny: Regina, Marek, Ryszard
